신생아 건강문제 - 신생아 용혈성 질환

신생아의 건강문제

 

2. 생리적 요인과 관련된 문제

 

2) 신생아 용혈성 질환

생후 24시간 내에 발생하는 고빌리루빈혈증의 대부분은 신생아 용혈성 질환이 그 원인입니다. 혈구 파괴에 의한 빈혈은 적혈구의 생산을 자극하고, 이것은 용혈 가능한 혈구의 수를 증가시킵니다. 적혈구 파괴의 주된 원인은 혈액 부적합으로서 동족면역과 ABO 부적합이 가장 흔합니다.

 

(1) 혈액 부적합증

인간의 혈액세포의 막은 응집원으로 알려진 다양한 항원을 포함하고 있는데, 이것은 인체가 이물질로 인정하면 면역반응을 유발하는 물질입니다. 적혈구 내의 항원과 혈청내의 항체 사이의 상호적인 관계에 의해 응집이 일어납니다.

다른 말로 하면, 한 그룹의 혈청 내의 항체는 다른 혈액 그룹의 항원과 섞일 때 접합 혹은 덩어리를 형성하게 됩니다. ABO 혈액형에서는 항체는 자연적으로 발생됩니다. Rh형에서는 먼저 Rh 항원에 노출되어야 항체가 형성되고, 과민반응을 일으킵니다.

 

① Rh 부적합증

Rh 혈액형은 여러 가지 항원을 가지고 있으나 간단하게는 Rh 양성과 항원이 없는 Rh 음성으로 나눕니다. 자연적으로 일어나는 Rh 요인의 존재 여부에 따라 혈액형을 결정합니다. 보통 Rh 혈액형이 어머니와 태아가 같거나 어머니가 Rh 양성, 영아가 Rh 음성인 경우에는 문제가 발생하지 않습니다.

모체와 태아의 순환은 정상적으로 분리되어 있으나, 때로 태반 혈관의 미세한 손상을 통해 태아의 적혈구가 모체순환에 유입됩니다. 모체의 자연적인 방어기전은 이 외부 세포에 반응하여 항Rh 항체를 생산합니다. 이 항체가 태반을 통해 태아에 반입되어 태아 적혈구에 부착하면 적혈구가 면역기전에 의해 파괴됩니다.

정상 환경에서는 이 동종면역 과정은 첫 임신 동안에는 태아에 영향을 미치지 않습니다. 왜냐하면 Rh항원에 대한 초기 감작이 진통시작 전에는 거의 일어나지 않기 때문입니다. 그러나 태반 박리 중에 대량의 태아 혈액이 모체 순환에 유입되는 경우에는 모체의 면역 체계가 항 Rh 항체를 만들도록 자극을 받게 됩니다. 이후의 임신에서는 이전에 생성된 모체의 항체가 태아 순환으로 들어가 태아 적혈구를 공격, 파괴하게 됩니다.

발생빈도는 임신 횟수에 비례하여 급증합니다. 질병상태가 자궁 내에서 시작되므로 태아는 점진적인 용혈에 대한 보상으로 적혈구 생산을 가속화합니다. 이 결과 미성숙한 적혈구가 태아순환에 나타납니다. 태아적아구증이란 용어는 여기에서 기인합니다. Rh 양성 항원에 대한 모체의 감작 정도는 매우 다양합니다. 대부분의 경우 산모는 분만 전후에 태아 적혈구에 감작되지만, 수혈을 받았거나 유산, 자궁 외 임신, 양수천자를 한 경우에는 첫 임신 동안에도 감작이 일어납니다. 강력한 태반 장벽이 있는 경우에는 태아혈액이 모체 순환으로 이동하는 것을 방해하여 감작이 일어나지 않습니다. 감작된 어머니의 약 10~15%에서는 신생아에서 용혈반응이 일어나지 않습니다.

태아적아구증의 가장 심한 형태인 태아수종에서는, 점진적인 용혈이 태아 저산소증, 심부전증, 전신부종을 일으키고, 심낭, 늑막강, 복강에 삼출액 축적을 유발합니다. 태아는 사산되거나 심한 호흡장애를 가지고 태어납니다. 곧바로 교환수혈을 시작하더라도 생존율은 낮습니다.

 

② ABO 부적합증

태아적아구증 중에서 발생빈도가 가장 높은 것은 ABO 부적합증입니다. 혈액형이 A와 B인 사람은 자연적으로 생성된 anti-A항체와 anti-B항체를 가지고 있습니다.

이것들은 분자량이 IgM으로 형성되어 있기 때문에 태반을 통과하지 못합니다. 그러나 혈액형이 O형인 사람은 동종 항체인 anti-A와 anti-B 중 많은 부분이 IgG로 형성되어 있어 쉽게 태반을 통과할 수 있습니다. 이런 이유 때문에 ABO 부적합증은 산모의 혈액형이 O이고, 영아가 A 혹은 B형일 때, 또 첫 임신에서도 발생빈도가 높게 나타납니다.

ABO 부적합증은 Rh 부적합증과 달리 증상이 심하지 않으며, 임신 횟수에 따라 변하지 않습니다.

 

(2) 임상증상

황달이 출생 24시간 이내에 발생하며 혈청 비포합 빌리루빈 수준이 급격히 증가합니다. 용혈정 질환을 가진 신생아는 출생시에는 대부분 황달이 없으나, 간, 비종대는 명백합니다. 심하면 빈혈, 저혈량성 쇼크가 출생시에 나타납니다.

 

(3) 진단

분만 전 진단은 양수천자로 양수에 포함된 빌리루빈 수치를 분석해서 내립니다. Rh 부적합증에 의한 태아 적아구증은 모체 순환내의 anti-Rh 항체 역가의 증가를 평가함으로써 진단할 수 있습니다. 출생 후에는 황달의 출현 시기에 의해 추정할 수 있고, 순환하는 적혈구에 부착된 항체를 규명하여 확진합니다. Rh 음성 어머니에게서 출생한 영아는 일상적으로 제대 혈액을 이용하여 Coombs test를 실시합니다.

 

(4) 치료

치료의 일차적 목적은 예방입니다. 산후 치료 방법은 용혈의 정도와 혈청 빌리루빈량의 증가에 다라 광선요법 혹은 교환수혈을 포함합니다.

 

① Rh 동종면역의 예방

분만 후나 Rh 양성 태아를 유산한 후 아직 감작되지 않은 Rh 음성의 모든 어머니에게 Rho-ummune globulin(RhIH, RhoGAM)을 투여하면 Rh 인자에 모체가 감작되는 것을 예방할 수 있습니다.

RhIG는 분만이나 유산한 지 72시간(3~4주 이내도 가능) 내에 투여해야 합니다. 투여된 anti-Rh 항체는 모체순환으로 유입된 태아 적혈구가 면역반응을 일으키기 전에 이들을 파괴합니다.

효과적이기 위해서는 첫 분만 후, 사산, 유산 후에 투여한 다음, 이후의 분만 후에도 반복합니다. 또한 Rh 면역위험을 더 감소시키기 위해 임신 26~28주에 RhIG 투여가 추천됩니다. RhIG는 모체 순환내에 이미 Rh 양성 항체가 존재하는 경우에는 효과가 없습니다.

 

② 태아수혈

분만 전에 고위험 태아로 판명되었을 경우에는 조기 분만을 유도하든지 또는 태내 적혈구 수혈을 시행할 수 있습니다. 치료요구는 태아의 빌리루빈농축과 용혈 정도의 지표로서 천자한 양수의 시작적 농도와, 태아수종을 보여주는 연속적인 초음파 검사로 결정됩니다. 수혈은 초음파 기술을 이요하여 태아의 제대정맥으로 Rh 음성 농축 적혈구를 투여합니다. 일시적으로 태아가 움직이는 것을 막고 수혈 위험을 최소화하기 위해 근육마비 약물을 투여합니다. 태아수혈의 빈도는 실시 기관에 따라 다양하나, 태아의 폐가 성숙되는 37~38주까지 2주마다 시행합니다. 심한 용혈성 빈혈과 태아수혈을 받은 아동에 대한 장기추적 조사에서 인지적 성장 발달이 적절한 것으로 보고되었습니다. 복강 내 수혈은 태아 위험이 높기 때문에 Rh 동족면역 치료에는 흔히 사용되지 않으나 정맥주사가 불가능한 경우에 시행하기도 합니다.

 

③ 교환수혈

교활수혈은 영아의 혈액을 소량씩 제거하고, 적합한 혈액형의 혈액을 같은 양 대체하는 방법으로, 광선요법에 반응하지 않는 심각한 고빌리루빈혈증에 대한 표준적인 치료방법입니다. 교환수혈은 감작된 적혈구를 제거하고 핵황달을 예방할 수 있도록 혈청 빌리루빈 수준을 낮추며, 빈혈을 교정하고, 심부전증을 예방합니다.

교환수혈의 적응증은 혈청 빌리루빈 수준이 급격하게 증가하고, 강력한 광선요법에도 불구하고 용혈이 지속되는 경우입니다. 미숙아에서 교환수혈의 기준은 관련 질병 요인에 다라 다양합니다. 태아수종이나 심부전증을 가지고 태어난 신생아는 즉각적인 교환수혈을 해야 하는 경우입니다.

교환수혈은 무균적 수술 절차에 의해 이루어집니다. 혈액량은 영아 혈액량의 2배 정도이며 최대 500ml 이하로 합니다. 2배의 혈액량으로 교환하면 영아혈액이 약 85%가 교환됩니다. 카테터를 제대정맥을 통해 하대정맥으로 삽입합니다. 신생아의 체중에 따라 5~10ml의 혈액을 15~20초 이내에 빼내고, 같은 양의 제공자 혈액을 60~90초에 걸쳐 주입합니다. 만약 응고예방 목적으로 혈액에 구연산을 첨가한 경우에는 저칼슘혈증을 예방하기 위해 100ml 주입시마다 calcium gluconate를 줍니다.

 

④ ABO 부적합증의 치료

ABO 부적합증의 치료는 조기 발견과 광선요법의 시작입니다. Direct coombs test 결과가 음성이거나 약한 반응을 보이기 때문에 첫 진단을 어렵습니다. 교환수혈은 흔히 필요하지 않습니다.

 

⑤ 예후

심한 경우 사산, 쇼크, 울혈성 심부전증, 수유곤란과 체중증가의 저하 등이 있으나 흔하지 않습니다.

 

(3) 진단

분만 전 진단은 양수천자로 양수에 포함된 빌리루빈 수치를 분석해서 내립니다. Rh 부적합증에 의한 태아 적아구증은 모체 순환내의 anti-Rh 항체 역가의 증가를 평가함으로써 진단할 수 있습니다. 출생 후에는 황달의 출현 시기에 의해 추정할 수 있고, 순환하는 적혈구에 부착된 항체를 규명하여 확진합니다. Rh 음성 어머니에게서 출생한 영아는 일상적으로 제대 혈액을 이용하여 Coombs test를 실시합니다.

 

(4) 치료

치료의 일차적 목적은 예방입니다. 산후 치료 방법은 용혈의 정도와 혈청 빌리루빈량의 증가에 다라 광선요법 혹은 교환수혈을 포함합니다.

 

① Rh 동종면역의 예방

분만 후나 Rh 양성 태아를 유산한 후 아직 감작되지 않은 Rh 음성의 모든 어머니에게 Rho-ummune globulin(RhIH, RhoGAM)을 투여하면 Rh 인자에 모체가 감작되는 것을 예방할 수 있습니다.

RhIG는 분만이나 유산한 지 72시간(3~4주 이내도 가능) 내에 투여해야 합니다. 투여된 anti-Rh 항체는 모체순환으로 유입된 태아 적혈구가 면역반응을 일으키기 전에 이들을 파괴합니다.

효과적이기 위해서는 첫 분만 후, 사산, 유산 후에 투여한 다음, 이후의 분만 후에도 반복합니다. 또한 Rh 면역위험을 더 감소시키기 위해 임신 26~28주에 RhIG 투여가 추천됩니다. RhIG는 모체 순환내에 이미 Rh 양성 항체가 존재하는 경우에는 효과가 없습니다.

 

② 태아수혈

분만 전에 고위험 태아로 판명되었을 경우에는 조기 분만을 유도하든지 또는 태내 적혈구 수혈을 시행할 수 있습니다. 치료요구는 태아의 빌리루빈농축과 용혈 정도의 지표로서 천자한 양수의 시작적 농도와, 태아수종을 보여주는 연속적인 초음파 검사로 결정됩니다. 수혈은 초음파 기술을 이요하여 태아의 제대정맥으로 Rh 음성 농축 적혈구를 투여합니다. 일시적으로 태아가 움직이는 것을 막고 수혈 위험을 최소화하기 위해 근육마비 약물을 투여합니다. 태아수혈의 빈도는 실시 기관에 따라 다양하나, 태아의 폐가 성숙되는 37~38주까지 2주마다 시행합니다. 심한 용혈성 빈혈과 태아수혈을 받은 아동에 대한 장기추적 조사에서 인지적 성장 발달이 적절한 것으로 보고되었습니다. 복강 내 수혈은 태아 위험이 높기 때문에 Rh 동족면역 치료에는 흔히 사용되지 않으나 정맥주사가 불가능한 경우에 시행하기도 합니다.

 

③ 교환수혈

교활수혈은 영아의 혈액을 소량씩 제거하고, 적합한 혈액형의 혈액을 같은 양 대체하는 방법으로, 광선요법에 반응하지 않는 심각한 고빌리루빈혈증에 대한 표준적인 치료방법입니다. 교환수혈은 감작된 적혈구를 제거하고 핵황달을 예방할 수 있도록 혈청 빌리루빈 수준을 낮추며, 빈혈을 교정하고, 심부전증을 예방합니다.

교환수혈의 적응증은 혈청 빌리루빈 수준이 급격하게 증가하고, 강력한 광선요법에도 불구하고 용혈이 지속되는 경우입니다. 미숙아에서 교환수혈의 기준은 관련 질병 요인에 다라 다양합니다. 태아수종이나 심부전증을 가지고 태어난 신생아는 즉각적인 교환수혈을 해야 하는 경우입니다.

교환수혈은 무균적 수술 절차에 의해 이루어집니다. 혈액량은 영아 혈액량의 2배 정도이며 최대 500ml 이하로 합니다. 2배의 혈액량으로 교환하면 영아혈액이 약 85%가 교환됩니다. 카테터를 제대정맥을 통해 하대정맥으로 삽입합니다. 신생아의 체중에 따라 5~10ml의 혈액을 15~20초 이내에 빼내고, 같은 양의 제공자 혈액을 60~90초에 걸쳐 주입합니다. 만약 응고예방 목적으로 혈액에 구연산을 첨가한 경우에는 저칼슘혈증을 예방하기 위해 100ml 주입시마다 calcium gluconate를 줍니다.

 

④ ABO 부적합증의 치료

ABO 부적합증의 치료는 조기 발견과 광선요법의 시작입니다. Direct coombs test 결과가 음성이거나 약한 반응을 보이기 때문에 첫 진단을 어렵습니다. 교환수혈은 흔히 필요하지 않습니다.

 

⑤ 예후

심한 경우 사산, 쇼크, 울혈성 심부전증, 수유곤란과 체중증가의 저하 등이 있으나 흔하지 않습니다.