신생아 건강문제 - 고빌리루빈혈증(2)

신생아의 건강문제

 

2. 생리적 요인과 관련된 문제

 

1) 고빌리루빈혈증

 

(2) 생리적 황달

생리적 황달은 신생아기의 생리적 특성에 의한 빌리루빈치의 상승으로 나타나 비교적 경한 경과를 보이며 자연소실되는 것으로, 고빌리루빈혈증의 가장 흔한 원인입니다. 용혈성 질환과는 달리 생리적황달은 어떤 병리적 과정과도 관련이 없습니다. 거의 모든 신생아에서 빌리루빈 수준이 상승하나 관찰 가능한 황달 증상을 보이는 경우는 절반 정도입니다.

만삭아에서 생리적 황달은 두 단계를 거치는데 첫 번째 단계에서는 생후 3일까지 약 6mg/dl 정도로 점진적으로 상승하였다가 5일까지 2~3mg/dl 정도로 감소합니다. 두 번째 단계에서는 이 수준을 유지하다가 생후 12~14일에 정상 수준인 1mg/dl 이하로 떨어집니다. 이러한 양상은 민족, 수유방법, 재태 기간에 따라 다릅니다. 미숙아의 경우 4~5일에 최고치인 10~12mg/100ml까지 이르고 2~4주에 걸쳐 서서히 감소합니다.

동양계 신생아의 빌리루빈 농도는 백인이나 흑인보다 약 2배 높습니다. 또한 그리스 지역과 같은 특정 지리적 영역에서는 고빌리루빈혈증의 빈도가 높은데, 이 지역의 인구에서는 용혈성 빈혈의 원인이 되는 Glucose-6-phosphate dehydrogenase 결핍증이 있습니다. 갈락토즈혈증이나 갑상선 기능저하증과 같은 대사장애가 있는 신생아도 고빌리루빈혈증의 가능성이 높습니다.

 

① 생리적 황달의 기전

정상 신생아는 순환하는 적혈구 농도가 높고, 적혈구의 수명이 70~90일로 짧기 때문에 빌리루빈 생산이 성인보다 평균 2배 정도 많습니다. 또한 비포합 빌리루빈을 포합 빌리루빈으로 전환시키는 간의 능력이 glucuronyl transferase 생산 부족으로 저하되어 있습니다. 또한 신생아는 알부민 농도가 낮기 때문에 빌리루빈과의 혈장 결합 능력이 낮습니다.

정상적으로 포합 빌리루빈은 장의 정상 세균균에 의해 유로빌리노겐으로 환원되어 대변으로 배설되는데, 신생아의 경우 장이 무균적이고 운동성이 적기 때문에 유로빌리노겐을 배설하는 데 비효과적입니다. 그 결과 신생아의 장에서 β-glucuronidase에 의해 포합 빌리루빈이 다시 비포합 빌리루빈으로 변환되어 장점막으로 재흡수되어 간으로 이동됩니다. 이 과정을 회장간 장순환 혹은 단락이라고 하는데, 생리적 황달의 일차적인 기전으로 생각됩니다. 수유는 연동운동을 촉진시켜 태변을 빨리 통과시킴으로서 비포합 빌리루빈의 재흡수를 감소시키고, 빌리루빈을 유로빌리노겐으로 환원시키는 것을 돕는 세균을 장으로 들어가게 합니다. 초유도 태변 배출에 도움이 됩니다.

 

② 모유 황달

모유황달은 확실한 원인은 알려져 있지 않으나, 모유에 함유되어 있는 glucuronyl transferase의 포합작용을 방해하는 요소로 인해 모유수유아의 2~4%에서 발생합니다. 또한 모유수유아에서 배변을 자주 하지 않으면 대변의 빌리루빈이 재흡수되는 시간이 연장되기 때문에 황달이 발생할 수도 있습니다. 황달은 생후 4일에서 7일째부터 비포합 빌리루빈이 상승하여 10~15일째 최고치인 10~30mg/100ml에 도달하게 됩니다. 모유를 계속 수유할 경우 서서히 감소하여 3~10주 동안 낮은 농도에서 지속됩니다. 황달이 나타날 때 1~2일간 모유수유를 중단하면 혈청 빌리루빈이 급격히 감소하며, 다시 모유수유를 해도 고빌리루빈혈증은 재발하지 않습니다.

이러한 모유황달은 모유 부족으로 인한 탈수나 칼로리 부족 때문에 생후 2~4일에 나타나 3~5일에 최고 수준에 이르는 조기모유황달과 구별되어야 합니다. 조기모유황달은 모유수유 신생아의 약 12~13%에서 나타나며, 생후 가능한 한 빨리 모유수유를 시작하고, 모우수유를 더 자주 하도록 합니다.

 

③ 임상증상

고빌리루빈혈증의 가장 두드러진 증상은 황달로, 공막, 손톱, 피부에 주로 나타납니다. 보통 생후 24시간 내에 나타나는 황달은 용혈성 질환이나 패혈증, 어머니의 당뇨병이나 감염과 같은 질병이 원인입니다. 2~3일에 나타나서 3~4일에 최고수준에 이르며 5~7일에 소실되는 것은 생리적 황달입니다. 3~7일 사이에 나타나는 것은 패혈증을 암시합니다. 황달의 강도가 고빌리루빈혈증의 정도와 항상 관련되는 것은 아닙니다.

 

④ 진단

황달의 정도는 혈청 빌리루빈 수준에 의해 결정됩니다. 간접 빌리루빈의 정상치는 0.2~1.4mg/dl입니다. 신생아에서는 빌리루빈 수준이 5mg/dl 이상일 때 황달을 광찰할 수 있습니다.

그러나 황달의 평가는 혈청 빌리루빈 농도에만 근거하지 않고, 발생 시기, 재태기간, 출생 후 시간, 어머니의 Rh요인을 포함하는 가족력, 용혈의 증거, 수유방법, 신생아의 생리적 상태, 혈청 빌리루빈 농도의 변화 과정 등을 통해 이루어져야 합니다. 다음 기준은 병리적 황달의 근거로서, 만약 나타나는 경우 더 조사가 필요합니다.

출생 24시간 이내에 황달 출현

1주(만삭아)나 2주(미숙아) 이상 황달 지속

총 혈청빌리루빈이 12~13mg/dl 이상(만삭아)이나 15mg/dl이상(미숙아), 모유수유아의 상한선은 15mg/dl

혈청 빌리루빈이 하루에 5mg/dl 이상 증가

직접 빌리루빈 1.5~2mg/dl 이상

총 혈청 빌리루빈이 연령의 95백분위수 이상

 

⑤ 치료

치료의 목표는 핵황달의 예방과, 혈액형 부적합증인 경우 용혈과정을 중단시키는 것입니다. 주 치료방법은 광선요법입니다. 교환 수혈은 용혈성 질환에서 위험한 수준의 빌리루빈을 감소시킬 때 사용됩니다.

약물요법은 용혈성 질환에서 일차적으로 사용되며, 분만 수일 전에 어머니에게 투여하는 것이 가장 효과적입니다. phenobarbital은 간에서 glucronyl transferase의 합성을 촉진시켜 빌리루빈 포합과 배설을 증가시키고, 단백질 합성을 증가시켜 알부민이 빌리루빈과 더 많이 결합하도록 합니다. 그러나 phenobarbital은 다른 치료법만큼 효과적이지는 않습니다. 만삭아의 황달은 조기 수유와 모유수유 빈도 증가로 효과를 볼 수 있습니다. 이것은 장운동성을 증가시키고 장-담도 단락을 감소시키며, 장에서의 정상 세균군을 확립시켜 간접 빌리루빈의 배설을 효과적으로 증진시킵니다.

 

▶ 광선요법

광선요법은 영아의 피부를 강력한 형광빛에 노출시키는 치료 방법입니다. 푸른색과 초록색 범위의 빛은 피부에 흡수되어 빌리루빈 구조를 수용성으로 바꾸어 주는 광이성화 과정에 의해 빌리루빈 배설을 증가시킵니다. 광선요법은 저체중출생아에서 교환수혈의 필요성을 감소시키고, 극저출생체중아에서는 예방적 광선 요법을 시행함으로써 고빌리루빈혈증을 예방할 수 있습니다.

광선요법은 420~460nm 스펙트럼의 특수 푸른색 형광 전구를 사용하고, 노출 면적을 증가시키기 위해 옷을 모두 벗기고, 광선 요법 담요를 깔아 주며, 체위를 자주 변경합니다. 빌리루빈 수준이 급격하게 상승하고, 핵황달의 위험이 있는 경우에는 매트리스와 신생아의 위에 광선치료기를 설치하는 강력한 광선요법이 추천되나 이 경우에는 광선요법 단독 치료로는 비효과적입니다. 광선요법은 경하거나 중간 정도의 고빌리루빈혈증에 효과적입니다. 광선요법의 시작은 혈청 빌리루빈 농도에만 근거하기보다 개별적인 임상 판단에 근거해야 합니다. 신생아의 피부색은 광선요법의 효과에 영향을 미치지 않습니다.

미숙아는 낮은 빌리루빈 수준에서도 병리적 황달의 가능성이 높기 때문에 광선요법을 시작하는 기준이 만삭아와 다릅니다. 체중이 1,500g 이하는 5~8mg/dl에서, 1,500~1,999g은 8~12mg/dl, 2,000~2,499g은 11~14mg/dl에서 시작합니다.

그러나 모든 신생아에서 절대적인 기준에 의하기보다 다른 질병이나 위험 요인들을 면밀히 평가하여 결정합니다.

광선요법이 빌리루빈 수준을 효과적으로 감소시키거나, 증가되는 것을 예방하는 치료법이라는 것은 잘 알려져 있으나, 장기간의 효과는 불명확합니다. 만삭아에서는 광선요법 시작 후 24~48시간 내에 최고 효과가 나타나서 1~3일간 치료하면 빌리루빈치가 절반 정도로 감소하고, 미숙아에서는 치료 시작 12~24시간 후에 1~3mg/100ml 정도 감소합니다. 황달 억제는 패혈증이나 용혈성 질환, 간염 등의 증상을 감추게 하므로, 영아의 전체적인 신체 상태를 사정할 필요가 있습니다.