섭식장애(식욕부진증,폭식증)

섭식장애(식욕부진증,폭식증)

 

섭식장애는 너무 적게 먹거나 기아상태로 굶는 신경성 식욕부진증과 혼란스러운 형태의 식행동을 보이는 신경성 폭식증, 그리고 너무 많이 먹는 비만까지 하나의 연속선으로 볼 수 있습니다. 신경성 식욕부진증의 대표적인 특성은 어린 나이 특히 사춘기에 발병하고 저체중이며, 자신의 식행동에 문제가 있음을 인식하지 못한다는 것입니다. 신경성 폭식증 환자들은 비교적 늦은 나이에 발병하고 거의 정상체중에 가깝습니다. 그들은 대체로 먹는 행위에 대해 부끄러워하고 거북하게 생각합니다.

신경성 식욕부진증과 신경성 폭식증의 90% 이상이 여성에게 발병합니다. 물론 여성에 비해 남성에게 섭식장애가 훨씬 적게 발생하지만, 예전에 생각하던 것보다 섭식장애 남성 환자들이 매우 증가하고 있으며, 특히 운동선수들에게 많이 발병합니다. 신경성 식욕부진증의 유병률은 1.2~2.2%라고 보고되고 있습니다. 섭식장애는 정신질환 중에서 치사율이 매우 높은 질병으로 알려져 있는데, 신경성 식욕부진증은 5.1~5.9%, 신경성 폭식증은 약 0.3% 정도의 사망률이 보고되었습니다.

신경성 식욕부진증과 신경성 폭식증은 흔히 기분장애, 불안장애, 물질남용과 같은 정신질환을 동반합니다. 그 중에서도 우울장애와 강박장애가 가장 흔합니다. 신경성 식욕부진증과 신경성 폭식증은 완벽주의, 강박충동성, 신경증, 부정적인 감정, 손상회피성(지나치게 의심하고 걱정하며 비관주의를 보이는 것), 낮은 자기지시성(자신을 통제하고 조절하여 목표를 향해 행동하는 것), 낮은 협동성, 그리고 회피성 인격 장애와 관련된 인격특성들을 보입니다. 또한 신경성 폭식증 환자는 높은 충동성과 감각추구(모험을 즐기고 지루함을 견대지 못하며 참을성이 없음), 새로움 추구(뭔가 새롭고 신기한 것에 마음을 빼앗김), 그리고 경계성 인격 장애와 관련된 인격특성들을 보입니다. 섭식장애는 종종 성적 학대를 받은 경험과 관련이 있으며, 특히 사춘기 이전에 경험한 경우가 많습니다.

 

1) 원인

섭식장애의 구체적인 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았으며, 다만 다이어트 행동이 발단이 되어 섭식장애로 발전하는 자극요인이 될 수 있다고 알려져 있습니다. 생물학적 취약성과 발달적 요인, 가족 요인, 사회문화적 요인 등이 다이어트 행동을 섭식장애로 발전시킬 수 있습니다. 그리고 부적응적인 식이행동에 대한 심리적, 신체적 강화가 악순환을 유지시키는 요인이 됩니다.

 

(1) 생물학적 요인

유전적 취약성은 단지 섭식장애의 유전만이 아니라 특정한 성격유형이나 정신질환에 걸리기 쉬운 성향이 유전된 결과일 수도 있고, 유전적 요인이 시상하부의 기능장애에 직접적으로 연관되어 있을 수도 있습니다. 따라서 기분장애나 강박장애와 같은 불안장애의 가족력을 섭식장애의 위험요인으로 보고 있습니다.

그리고 시상하부의 세포핵들이 파괴되어 섭식장애의 증상들이 생기는 것일 수도 있습니다. 즉 시상하부의 측면과 중앙에 있는 두 세트의 세포핵이 특히 배고픔과 포만감에 중요한 역할을 합니다. 시상하부 측면에 있는 세포핵의 결손은 식행동 자체를 감소시킬 뿐 아니라 식행동에 중요한 영향을 미치는 감각자극에 대한 반응을 감소시킵니다. 시상하부 중앙에 있는 세포핵이 파괴되면 지나치게 많이 먹고 체중이 증가하며, 글루코스를 통한 포만감 효과에 반응하지 못하도록 방해해 결과적으로 신경성 폭식증의 행동들을 유발합니다.

또한 신경전달물질 세로토닌과 그 전구체인 트립토판이 높은 포만감과 관련이 있다고 보고되고 있습니다. 일부 신경성 폭식증 환자들이 SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 차단제) 계열의 항우울제에 긍정적인 효과를 보인다는 것은 역으로 이들 환자의 시냅스에서 세로토닌 농도가 낮다는 것을 말해줍니다.

 

(2) 발달적 요인

청소년기의 중요한 두 가지 발달과업은 자율성을 발달시키는 것과 자아정체감을 확립하는 것입니다. 과잉보호를 하거나 명확한 경계선이 없는 그물 밀착관계의 가족에서는 자율성을 키우거나, 자신과 환경을 조절하는 것이 무척 어렵습니다. 이들 가족에서는 가족구성원이 독립심을 가지려는 노력에 동조하지 않으므로, 십대 자녀들은 자신의 삶을 전혀 조절하지 못한다고 느끼기도 합니다. 따라서 이들은 극심한 다이어트를 통해 자신의 식행동을 조절하기 시작해 체중에 대한 조절감을 얻고자 합니다. 이것이 체중감소를 더욱 강화합니다. 즉, 체중감소를 유지함으로써 그들은 자신의 삶의 한 측면을 조절해보려고 애쓰는 것입니다.

섭식장애로 발전하는 청소년들에게 나타나는 특징은 식습관이 혼란되어 있고 음식에 대한 태도에도 문제를 보이며, 식행동에 대해 남에게 비밀로 하고 음식, 식이, 체형, 체중에 대한 집착을 보이며, 먹는 것에 대한 조절력을 상실할까봐 두려워하고 완전히 위가 비어있기를 원합니다.

신체상의 장애는 대상자가 자신이 갖는 신체상과 다른 사람들이 그들을 보는 시각 사이의 불일치와 그들 자신의 신체에 대한 극도의 불만족감에서 비롯됩니다. 신경성 폭식증 환자들은 자신의 신체에 대한 불만족감 뿐 아니라, 자신이 뚱뚱하고 매력이 없으며 남들에게 보잘 것 없는 사람이라는 신념을 가지고 있다고 합니다. 신경성 폭식증의 폭식과 구토의 악순환은 다이어트가 실패한 후에 또는 심한 다이어트를 시작하기 전에 언제든지 나타날 수 있으며, 이는 동시에 살빼기 계획의 일부이기도 합니다.

 

(3) 가족 요인

가족 문제와 학대 속에서 성장한 소녀들은 신경성 식욕부진증과 신경성 폭식증에 대한 고위험 집단입니다. 식행동 문제는 가족의 불화에 대한 일상적인 반응이기 때문입니다. 어린 시절의 불행한 경험은 청소년기나 성인기의 섭식이나 체중에 관한 문제에 중요한 위험요인으로 알려져 있습니다. 불행한 경험이란 신체적 방임, 성적 학대, 그리고 부모의 학대를 포함하는데, 부모가 자녀들에게 돌봄, 사랑, 공감 등을 제공하지 않았을 뿐 아니라 극도로 조종하고 적대적으로 대하거나 과잉보호를 한 경우를 말합니다.

 

(4) 사회문화적 요인

미국이나 서구 사회에서는 대중매체에서 마른 몸매를 이상형의 여성상으로 주입하고 있습니다. 이들 문화권에서는 아름다움, 매력, 행복을 극도로 마름, 완벽함, 신체적인 매력과 동일시합니다. 여배우나 모델들이 매우 저체중이고 그들이 실제보다 말라보이기 위해 특수효과를 사용함에도 불구하고 청소년들은 그들의 외모와 신체를 완벽하고 이상적인 것으로 생각합니다.

타인으로부터 받는 압력 또한 섭식장애를 유발하는 원인이 됩니다. 체조, 발레, 레슬링 등의 스포츠에서 몸매를 강조하며 코치, 부모, 친구들로부터 압력을 받는 선수들에게 섭식장애가 발병하기 쉽습니다. 소녀들의 체중에 대한 부모의 걱정과 부모나 친구들의 놀림은 소녀들이 신체 불만족감을 강화해, 어떤 식으로든 먹는 것을 조절하려고 애쓰게 만듭니다.

 

2) 관련질환

 

(1) 신경성 식욕부진증(Anorexia Nervosa)

신경성 식욕부진증은 생명을 위협하는 섭식장애이며, 최소한의 체중을 유지하는 것조차 거부하고, 체중이 늘거나 살찌는 것에 대한 강한 공포를 가지고 있으며, 자신의 체형과 체중을 인식하는데 현저한 장애를 보임에도 불구하고 이러한 문제의 심각성을 전혀 깨닫지 못하는 것을 특징으로 합니다. 신경성 식욕부진증은 그들의 연령과 신장을 고려한 정상 체중의 85% 미만을 기준으로 하며, 월경주기에서 3회 이상 연속된 무월경이 나타나고 음식 및 음식 관련 활동에 대한 집착을 보입니다.

신경성 식욕부진증 환자들은 체중을 조절하는 정도에 따라 두 가지 유형으로 분류할 수 있습니다. 제한형과 폭식 및 하제사용형으로 나뉘는데, 제한형은 다이어트와 단식, 또는 과도한 운동을 통해 살을 빼려는 유형입니다. 폭식 및 하제 사용형에서는 통상 2시간 동안 보통 사람들이 한 번에 먹을 수 있는 양보다 현저히 많은 양의 음식을 먹는 폭식 행동이 나타나고, 폭식 후 음식을 체내에서 제거할 목적으로 스스로 구토를 하거나 하제, 관장, 이뇨제 등을 남용하는 행동을 보입니다.

 

⓵ 발병 및 임상 증상

신경성 식욕부진증의 호발연령은 14~18세입니다. 질병의 초기 단계에서 대상자들은 대부분 자신의 외모에 대해 부정적인 신체상이나 불안을 부인합니다. 그들은 체중을 잘 조절할 수 있는 자신의 능력에 대해 만족스러워하며 이를 주변사람들에게 표현합니다.

질병이 진행됨에 따라, 우울과 불안정한 정서가 점차 분명하게 나타납니다. 디어어트와 충동적인 행동이 심해질수록 그들 스스로 고립되어 지냅니다. 이러한 사회적인 고립은 점차 타인을 불신하고 심지어 의심하도록 만들 수 있습니다. 이들은 친구들이 자신의 체중감소를 질투한다고 생각하며, 가족과 치료자들이 자기를 ‘뚱뚱하고 못생긴’ 모습으로 만들려 한다고 생각합니다.

 

⓶ 치료와 예후

신경성 식욕부진증 환자들은 흔히 억제되어 있고 냉담해보이며, 자신의 문제를 부정하므로 치료하기가 매우 어렵습니다. 이들을 위한 치료 환경은 섭식장애 전문 입원 병동, 낮병원 프로그램, 외래치료로 나눌 수 있습니다. 이 중 어디를 선택할 것인지는 체중감소, 신체적 증상, 폭식과 구토를 보인 기간, 마르고 싶은 욕구, 신체 불만족감의 정도와 동반성 정신질환의 여부에 달려 있습니다.

심한 탈수와 전해질 불균형, 대사 불균형, 그리고 심혈관계 합병증과 기아로 인한 극심한 체중감소, 자살 위험 등 생명을 위협할 정도로 합병증이 심한 경우 입원 치료가 불가피합니다. 또한 체중 증가가 필요한 대상자에게는 단기간의 입원치료를 통해 빠르게 체중을 증가시키는 것이 효과적입니다. 서서히 체중을 증가시키고 부가적인 체중증가가 생기지 않도록 억제해야 하는 대상자에게는 보다 장기간의 입원치료가 필요합니다.

만약 유병기간이 6개월 미만이고 폭식과 구토 증상이 없으며, 가족들이 치료에 협조적인 경우에는 외래치료가 가장 성공적입니다. 낮병원 프로그램에서는 의학적인 치료와 영양요법, 작업치료와 직업상담, 가족치료, 개인정신치료, 집단치료 등을 시행합니다. 인지행동치료도 재발을 예방하고 치료효과를 높이는데 효과적이라고 보고되고 있습니다.

 

· 의학적인 관리

의학적인 관리는 체중 및 영양상태 회복과 수분 공급, 전해질 불균형을 위한 치료에 초점을 둡니다.

 

· 약물치료

신경성 식욕부진증의 치료를 위해 많은 종류의 약물들이 연구되어 왔으나 임상적인 성공을 거둔 약물은 거의 없습니다. 항우울제, 항히스타민제 등이 사용되고 있습니다.

 

· 정신치료

가족치료는 특히 18세 미만의 환자를 치료할 때 도움이 됩니다. 가족 구성원들끼리 그물처럼 얽혀있는 밀착관계를 보이고 구성원들 간의 경계선이 분명하지 않으며 감정이나 갈등을 다루기 힘들어할 때 가족치료를 통해 이러한 문제들을 해결하고 의사소통을 증진시켜야 합니다. 다음과 같은 상황에서는 신경성 식욕부진증 환자에게 개인치료를 시행합니다. 가족들이 치료에 참석하기 어렵거나, 환자가 이미 원가족으로부터 독립할 만큼 나이가 많거나, 환자 개인의 문제를 다루어야 할 때 개인정신치료가 필요합니다. 인지행동치료는 주로 신경성 폭식증에 사용되지만, 청소년의 경우 신경성 식욕부진증에도 효과를 보입니다.

 

(2) 신경성 폭식증(Bulimia Nervosa)

신경성 폭식증은 간단히 폭식증이라고 부르기도 하며, 이는 주 2회 이상 3시간 이상의 폭식 삽화와 그에 따른 보상행동, 즉 살이 찌는 것을 피하기 위해 구토나 하제 및 이뇨제 사용, 과도한 운동 등을 보이는 섭식장애입니다. 폭식 삽화 동안 먹는 음식은 보통 사람들이 먹을 수 있는 것보다 엄청나게 많은 양입니다. 이들은 보통 비밀리에 폭식행동을 합니다.

폭식증 환자들의 체중은 일부 과체중이나 저체중을 보이는 경우도 있으나, 대체로 정상 범위에 있습니다. 반복적인 구토는 치아의 에나멜질을 손상시켜 충치가 생기거나 치아가 부서질 수도 있습니다. 치과의사는 이들이 폭식증 환자라는 사실을 가장 먼저 발견하기도 합니다.

 

⓵ 발병 및 임상 양상

신경성 폭식증은 주로 후기 청소년기나 초기 성인기에 시작되며, 호발연령은 18~19세입니다. 폭식은 다이어트를 하는 도중이나 다이어트 직후에 흔히 일어납니다. 신경성 폭식증 환자는 자신의 식행동이 병적이라고 인식하고 있어 다른 사람들에게 철저히 숨기려 합니다. 그들은 자동차나 책상 서랍, 집안 여기저기 은밀한 곳에 먹을 것을 쌓아 둡니다. 때로는 패스트푸드점과 식당을 전전하며 식사를 주문하는데, 1~2시간 동안 6개 이상의 장소에서 식사를 하기도 합니다. 신경성 폭식증의 사망률은 3% 미만으로 보고되고 있습니다.

대부분의 신경성 폭식증 환자들은 외래 치료를 받으며, 환자가 폭식과 구토 행동을 전혀 조절하지 못하거나 신체적 합병증이 있을 때에만 입원치료를 고려합니다.

 

⓶ 치료 및 예후

· 인지행동치료

인지행동치료는 신경성 폭식증에 가장 효과적인 치료방법으로 알려져 왔습니다. 이는 주로 외래치료를 중심으로 이루어지며, 상세한 매뉴얼에 따라 시행됩니다. 인지행동치료는 다이어트, 폭식, 구토의 악순환을 깨뜨리기 위해 대상자의 생각과 행동을 변화시키는데 초점을 두며, 음식, 체중, 신체상, 자아개념에 대한 역기능적인 사고와 신념체계를 변화시키도록 구성되어 있습니다.

 

· 약물치료

1980년대 이후부터 신경성 폭식증 환자들을 대상으로 항우울제 치료의 효과를 꾸준히 연구해 왔고, 항우울제가 유의한 효과를 보인다고 보고하였습니다. 환자들의 기분도 호전되었으며, 체중과 체형에 대한 집착도 감소한 것을 볼 수 있었습니다. 그러나 이러한 긍정적인 효과들이 대부분 단기적이어서, 환자 중 1/3 가량은 2년 내에 재발하였다고 보고되었습니다.

 

(3) 기타 섭식장애

폭식장애(Binge eating disorder)는 반복적인 폭식 삽화를 보이며 먹는 것에 대한 조절력을 상실한다는 점에서 신경성 폭식증과 유사하지만, 체중과 체형에 대한 집착이 없으며, 폭식 후 구토, 하제 남용 등의 보상행동이 나타나지 않습니다. 또한 심한 심리적 스트레스를 겪고 있으며, 먹고 난 후에 수치심, 혐오감, 죄책감을 느끼는 것은 신경성 폭식증과 유사합니다. 폭식증상이 일주일에 2회 이상 나타나고 6개월 이상 지속될 때 폭식장애로 진단을 내리며, 35세 이상의 연령에서 자주 발병하고 여성대 남성의 비율은 3:2 정도입니다. 이들은 대부분 과체중이거나 비만이며, 어렸을 때부터 과체중으로 놀림을 받은 경험을 가지고 있습니다.

야간 섭식 증후군(혹은 야식증)은 아침에는 거식증, 저녁에는 다변증(식사 후 하루 섭취한 칼로리의 50%를 소모할 정도)을 보이며, 밤시간 동안 인어나 간식을 먹습니다. 이는 일상생활의 스트레스와 낮은 자존감, 불안, 우울, 그리고 체중감소에 대한 반작용과 관련이 있습니다.

또한 섭식장애 관련 질환으로는 유아기 또는 아동기에 나타나는 반추장애와 이식증, 급식장애가 있습니다. 이러한 장애가 나타나는 대상자의 경우 공통적으로 가족기능 문제와 부모-자녀간 갈등을 볼 수 있습니다.